« Pourquoi ça casse ? » C’est la question de fond de toute la maintenance. Mais on peut la poser de trois façons très différentes, et le bon outil dépend d’un seul paramètre : à quel moment on la pose, par rapport à la panne.
Avant qu’elle n’arrive, on imagine les scénarios. Autour d’un risque redouté, on cherche les combinaisons qui pourraient le déclencher. Après la panne, on remonte aux causes réelles. Trois moments, trois outils : l’AMDEC, l’arbre de défaillance et l’analyse de cause racine. Les confondre, c’est sortir le mauvais outil au mauvais moment.
AMDEC : avant la panne, imaginer les scénarios
L’AMDEC (Analyse des Modes de Défaillance, de leurs Effets et de leur Criticité, FMEA à l’international) est anticipative. Elle part du système et de ses composants et pose la question : comment cela pourrait-il défaillir ? Pour chaque fonction, on liste les modes de défaillance, leurs effets, leurs causes, leur détection. La norme de référence est l’IEC 60812.
Son sens de raisonnement est inductif, du bas vers le haut : on part d’une défaillance élémentaire (un roulement, un capteur) et on remonte vers son effet sur le système. On l’utilise avant que la panne n’arrive, dès la conception ou lors d’une fiabilisation, pour ne pas découvrir les scénarios de défaillance en les subissant. C’est le maillon central de la chaîne que nous décrivons dans criticité, AMDEC, RCM.
Arbre de défaillance : autour du risque, chercher les combinaisons
L’arbre de défaillance (fault tree analysis, FTA) inverse le raisonnement. Il part d’un événement redouté, l’événement de tête (un incendie, une survitesse, une perte de confinement), et pose la question : quelles combinaisons de défaillances peuvent le provoquer ? La norme de référence est l’IEC 61025.
Son sens est déductif, du haut vers le bas. On décompose l’événement redouté en causes reliées par des portes logiques ET et OU, jusqu’aux défaillances élémentaires. L’analyse identifie les coupes minimales, les plus petites combinaisons de défaillances qui suffisent à déclencher l’événement, et permet, si besoin, d’en estimer la probabilité.
Née à la fin des années 1960 chez Bell Telephone Laboratories pour évaluer la sécurité du système de tir du missile Minuteman, la méthode est particulièrement adaptée aux événements rares mais graves, où l’on ne peut pas se permettre d’apprendre par l’expérience. Elle éclaire aussi les défaillances de cause commune : un seul défaut qui fait tomber plusieurs protections à la fois.
RCA : après la panne, remonter aux causes
L’analyse de cause racine (root cause analysis, RCA) est, elle, rétrospective. La panne s’est produite, et la question devient : pourquoi est-elle réellement arrivée ? La norme IEC 62740 en décrit les principes et les étapes, et recense les techniques disponibles.
Les plus connues sont les 5 pourquoi, nés du système de production Toyota, qui consistent à demander « pourquoi ? » jusqu’à dépasser la première explication évidente, et le diagramme d’Ishikawa (en arêtes de poisson), qui range les causes possibles selon les 6 M : Main-d’œuvre, Machine, Méthode, Matière, Milieu, Mesure. L’arbre de défaillance peut d’ailleurs servir aussi en mode rétrospectif.
Le piège de la RCA est de s’arrêter trop tôt. « Roulement remplacé, OK » n’est pas une cause racine, c’est un remède. Pourquoi le roulement a-t-il cassé ? Alignement, lubrification, contamination, surcharge ? C’est exactement la démarche que nous déroulons dans notre article sur la fiabilisation, du Pareto aux actions.
Trois outils, une logique temporelle
| Outil | Point de départ | Sens | Moment |
|---|---|---|---|
| AMDEC | Le système et ses composants | Inductif (bas vers haut) | Avant la panne |
| Arbre de défaillance | L’événement redouté | Déductif (haut vers bas) | Autour du risque |
| RCA | La panne survenue | Rétrospectif | Après la panne |
Avant, autour, après
La logique devient très intuitive une fois posée ainsi. Avant la panne, l’AMDEC balaie les scénarios possibles. Autour d’un risque redouté, l’arbre de défaillance décortique les combinaisons qui pourraient y mener. Après la panne, la RCA remonte aux causes réelles.
AMDEC et arbre de défaillance sont deux regards complémentaires et de sens opposés : l’un part des causes vers les effets, l’autre part de l’effet vers les causes. La RCA, elle, travaille sur du réel, une panne qui a bel et bien eu lieu.
On n’enquête pas sur une panne avec un outil d’anticipation, et on n’anticipe pas un risque avec un outil d’enquête. Le moment commande l’outil.
Là où ça dérape
- Utiliser l’AMDEC pour expliquer une panne déjà arrivée. L’AMDEC anticipe, elle n’enquête pas. Face à une panne survenue, l’outil, c’est la RCA.
- Sortir l’arbre de défaillance pour tout. Construire un grand arbre là où trois « pourquoi » suffisaient est un gâchis d’énergie. On réserve l’arbre de défaillance aux événements graves et combinatoires.
- Arrêter la RCA au premier « parce que ». La première explication est rarement la cause racine. S’y arrêter garantit le retour de la panne.
- Confondre réparer et analyser. Remettre en route n’est pas comprendre. Sans analyse, la même panne reviendra, sur la même machine ou sur une autre.
Retenir
Il n’y a pas d’outil supérieur, il y a un bon outil pour chaque moment. Avant la panne, on imagine (AMDEC). Autour du risque, on combine (arbre de défaillance). Après la panne, on enquête (RCA). Savoir lequel sortir, et quand, c’est déjà la moitié du travail.
C’est cette rigueur que nous mettons dans chaque diagnostic, dans la logique de notre méthode D.A.C.A. : comprendre avant de conclure, et ne jamais s’arrêter au premier remède.
Sources
- IEC, IEC 60812:2018, Failure modes and effects analysis (FMEA and FMECA) (démarche AMDEC, modes et effets), webstore.iec.ch
- IEC, IEC 61025:2006, Fault tree analysis (FTA) (événement de tête, portes logiques, coupes minimales), webstore.iec.ch
- IEC, IEC 62740:2015, Root cause analysis (RCA) (principes et techniques : 5 pourquoi, Ishikawa, arbre de défaillance), webstore.iec.ch