Sur une ligne de conditionnement, une trieuse pondérale (un petit convoyeur qui pèse chaque produit au passage) se met à poser problème. L’opérateur appelle la maintenance : quand une boîte arrive sur le convoyeur, la machine s’arrête, la boîte n’est pas pesée, et aucun défaut ne s’affiche. Il sait que c’est déjà arrivé, mais il ne sait pas ce que le technicien fait d’habitude pour régler ça.
C’est une situation banale, et pourtant elle raconte parfaitement pourquoi on confond trois choses qui n’ont pas le même rôle : la RCA, les 5 Pourquoi et l’Ishikawa. Car dans cette histoire, on peut très bien « chercher une cause » et passer complètement à côté de la vraie.
Trois choses qui ne sont pas au même niveau
On les cite souvent d’un même souffle, comme s’il s’agissait de trois méthodes interchangeables. Elles ne le sont pas.
- La RCA (root cause analysis, analyse de cause racine) est une démarche générale. Elle va du symptôme jusqu’à l’action qui supprime la récurrence. La norme IEC 62740 en décrit les principes et les étapes, et recense les techniques que l’on peut mobiliser à l’intérieur.
- Le 5 Pourquoi est une technique de questionnement. Née du système de production Toyota et popularisée par Taiichi Ohno, elle consiste à demander « pourquoi ? » de façon répétée pour creuser une piste en profondeur.
- L’Ishikawa (diagramme de causes et effets, en arêtes de poisson) est un outil d’exploration. Créé par Kaoru Ishikawa, il range les causes possibles par familles, les 6 M (Main-d’œuvre, Machine, Méthode, Matière, Milieu, Mesure), pour balayer le problème en largeur avant de se focaliser.
Autrement dit : le 5 Pourquoi creuse, l’Ishikawa élargit, et la RCA est la démarche qui décide quand creuser, quand élargir, et surtout quand on a réellement trouvé.
| Outil | Nature | Ce qu’il apporte |
|---|---|---|
| RCA | La démarche générale | Du symptôme à l’action durable |
| 5 Pourquoi | Une technique de questionnement | Creuser une piste en profondeur |
| Ishikawa | Un outil d’exploration | Balayer les causes en largeur (6M) |
Revenons à la trieuse : la cause immédiate
On observe la machine en fonctionnement. Effectivement, dès qu’une boîte se présente à l’entrée, le convoyeur s’arrête aussitôt. Une courte analyse suffit : le capteur de sortie est légèrement déréglé. Résultat, il se comporte comme s’il y avait en permanence une boîte devant lui. Or une trieuse pondérale refuse, par sécurité, de peser deux produits en même temps : elle s’arrête donc, sans afficher de défaut, puisqu’il ne s’agit pas d’une panne mais d’une sécurité qui se déclenche.
On règle le capteur de sortie, et la machine repart. La cause immédiate est résolue. Beaucoup d’analyses s’arrêtent ici, et c’est bien normal : la production tourne à nouveau. Un 5 Pourquoi mené trop vite se contenterait de « le capteur était déréglé, on l’a réglé ». Sauf que rien n’explique pourquoi ce capteur s’est déréglé. Et tant qu’on ne le sait pas, la panne reviendra.
La cause racine : regarder l’environnement
C’est là que commence la vraie analyse de cause racine. On observe l’environnement de la machine. Juste à côté, il y a une zone de stockage. L’opérateur va chercher une palette de consommables, des étuis, pour la déposer dans cette zone. On le regarde faire, et on remarque que le transpalette frôle le pied de la trieuse pondérale au passage.
On examine alors ce pied : il porte des marques. La déduction tombe, simple et solide : la zone de stockage est trop proche de la machine, et les passages répétés du transpalette finissent par la bousculer et dérégler le capteur. On déplace la zone de stockage, puis on met en place un suivi régulier pour vérifier. Le problème n’est jamais revenu.
Le capteur déréglé, c’était le remède. La zone de stockage trop proche, c’était la cause. Entre les deux, il y avait tout l’écart entre réparer et résoudre.
Remarquez ce qui a permis de trouver : pas une chaîne de « pourquoi » récitée mécaniquement, mais l’observation de l’environnement et des interactions. Dans un Ishikawa, c’est la branche Milieu qui aurait mis sur la piste, celle que le 5 Pourquoi, focalisé sur le capteur, aurait facilement manquée.
Pourquoi cinq « pourquoi » ne font pas une RCA
Le 5 Pourquoi est une excellente technique, mais il a des limites connues. Il suit une ligne unique de raisonnement, alors que la plupart des pannes industrielles résultent de plusieurs facteurs combinés. Il a tendance à s’arrêter trop tôt, sur la première explication convaincante, qui est souvent un symptôme. Et son résultat dépend beaucoup de qui pose les questions et de ce que cette personne a en tête.
C’est pourquoi confondre « faire cinq pourquoi » et « avoir mené une analyse de cause racine » est risqué. Une RCA digne de ce nom ne se juge pas au nombre de « pourquoi », mais à sa rigueur : a-t-on distingué la cause immédiate de la cause racine ? A-t-on exploré plusieurs pistes, dont l’environnement ? A-t-on validé par les faits (les marques sur le pied) plutôt que par une opinion ? A-t-on vérifié dans le temps que la panne ne revenait pas ?
Comment les combiner, en pratique
Les trois ne s’opposent pas, ils se complètent, à condition de les employer dans le bon rôle.
- Bien poser le problème. Un symptôme précis, comme dans notre process de diagnostic : « la boîte arrive, le convoyeur s’arrête, aucun défaut ».
- Résoudre la cause immédiate pour remettre en route, ici régler le capteur.
- Explorer en largeur avec l’Ishikawa (les 6 M), pour ne pas s’enfermer dans une seule piste et penser à regarder le Milieu.
- Creuser en profondeur avec les 5 Pourquoi sur les pistes retenues.
- Valider par l’observation et les faits, pas par l’intuition.
- Vérifier dans la durée que la panne ne revient pas.
On reconnaît là le cœur de notre méthode D.A.C.A. : diagnostiquer, puis analyser pour remonter à la cause racine, capitaliser, améliorer. La démarche de fiabilisation prolonge exactement ce raisonnement sur les pannes qui reviennent.
Là où ça dérape
- Prendre le 5 Pourquoi pour une RCA. Aligner cinq « parce que » à toute vitesse, cocher « analyse faite », et voir la panne revenir la semaine suivante.
- S’arrêter à la cause immédiate. « Capteur réglé, OK » n’est pas une cause racine, c’est un remède. La question suivante est toujours : pourquoi a-t-il fallu régler ce capteur ?
- Suivre une seule piste. Rester sur la machine sans jamais regarder l’environnement, les flux, les interactions. La cause était à un mètre, dans l’aménagement de l’atelier.
- Remplir un Ishikawa pour la forme. Un beau diagramme jamais confronté aux faits ne vaut pas mieux qu’une intuition. L’outil ne pense pas à votre place.
Retenir
RCA, 5 Pourquoi et Ishikawa ne sont pas trois méthodes rivales, ce sont une démarche et deux outils qui la servent : l’un pour creuser, l’autre pour élargir. Mais peu importe l’outil, l’essentiel reste le bon sens de l’analyse : observer la machine en marche, regarder l’environnement et les interactions, valider par les faits, et vérifier dans le temps.
C’est cette rigueur, plus que n’importe quel formulaire, que nous mettons dans chaque diagnostic. Parce qu’entre faire repartir une machine et faire en sorte qu’elle ne retombe plus en panne, il y a toute la différence entre réparer et résoudre.
Sources
- IEC, IEC 62740:2015, Root cause analysis (RCA) (principes et techniques de l’analyse de cause racine), webstore.iec.ch
- ASQ, Fishbone (Ishikawa) Diagram (origine, catégories 6M, exploration des causes possibles), asq.org
- ThinkReliability, Top Criticisms of the 5-Why Approach (raisonnement linéaire, cause unique, arrêt prématuré), thinkreliability.com
- Reliability Magazine, 5 Whys Root Cause Analysis: When to Stop Asking Why in Maintenance, reliamag.com